Operation als Therapie?

Therapie des Cluster-Kopfschmerzes

Von Professor Dr. med. Dr. h.c. Thomas Klenzner, Stellvertretender Direktor der Universitäts-HNO-Klinik Düsseldorf und Leiter des klinikeigenen Hörzentrums, Universitätsklinikum Düsseldorf 

 

Der Cluster-Kopfschmerz gehört zu den schwersten und am schwierigsten zu behandelnden Kopfschmerzerkrankungen. Der Kopfschmerzcharakter wird als unerträglich heftig, reißend, bohrend, manchmal auch als brennend geschildert. Der Hauptschmerz sitzt meist einseitig um das Auge herum oder hinter dem Auge. Die Schmerzen können oft ganz unvermittelt ohne erkennbare Auslöser in mehreren Attacken pro Tag auftreten, wechseln praktisch nie die Seite und können auch durch eine tageszeitliche Rhythmik gekennzeichnet sein. Zur Behandlung stehen unter anderem bisher die medikamentöse Einstellung mit Kombinationen stark wirksamer Analgetika, Triptanen und die Inhalation mit Sauerstoff zur Verfügung. Die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum (SPG) stellt für die betroffenen Patienten eine neue Behandlungsoption dar, da die hier befindlichen Trigeminusnervenfasern an der Entstehung des Schmerzes beteiligt sind (siehe Abbildung 1). Wir berichten über unsere Erfahrungen mit einem über den Mundvorhof implantierten, permanenten Stimulationssystem (Pulsante® SPG Microstimulator System). Eine Stimulationselektrode wird hierbei direkt an das Ganglion sphenopalatinum geführt (siehe Abbildung 2). Im Falle einer Schmerzattacke wird das Implantat durch den Patienten aktiviert. Hierüber können Schmerzen gelindert und Attacken verkürzt werden. Das operativ-technische Vorgehen beinhaltet eine umfangreiche präoperative Vorbereitung anhand einer individuellen virtuellen 3-D-Modell-Planung des Gesichtsschädels und Auswahl der entsprechend angepassten Elektrodenmodelle sowie einer intraoperativen radiologischen und neurophysiologischen Verifikation der Elektrodenposition. Die Eingriffe erfolgen in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen HNO- und Neurochirurgischer Klinik. Insgesamt wurden bisher zehn Patienten in Düsseldorf mit diesem Implantat versorgt. Das chirurgische Prozedere wurde von allen Patienten gut toleriert. Nach Aktivierung der Stimulation vier Wochen postoperativ berichteten alle Patienten über eine Reduktion der Attacken-Frequenz respektive der Stärke der auftretenden Schmerzattacken. Nach Abschluss erster Studien (s. u.) mit Einschluss von annähernd 100 Patienten findet die Behandlung von 

Cluster-Patienten mittels SPG-Stimulation zunehmend ihren Platz in der klinischen Versorgung. Das operative und technische Prozedere ist anspruchsvoll und erfordert umfangreiche Vorbereitung und Training. Bisher sind zirka 400 Patienten weltweit versorgt worden. Unsere bisherigen Erfahrungen entsprechen bezüglich der klinischen Ergebnisse den Literaturdaten. Insgesamt stellt die SPG-Stimulation eine aussichtsreiche neue Therapieoption für Patienten mit schwerem Cluster-Kopfschmerz dar. 

Fernbedienung stellt Cluster-Kopfschmerz ab

Nervenschrittmacher als neue Therapie

 

Der Cluster-Kopfschmerz, eine der schwersten und am schwierigsten zu behandelnden Kopfschmerzformen, kann durch einen Nervenschrittmacher gelindert werden. Etwa einer von 500 Menschen – Männer dreimal häufiger als Frauen – leidet unter Cluster-Kopfschmerzen. Sie treten oft unvermittelt sowie ohne erkennbare Auslöser auf und sind durch eine tageszeitliche Rhythmik gekennzeichnet: So finden Attacken häufig während des Schlafs statt und dauern zwischen 15 und 180 Minuten. „Der Hauptschmerz sitzt meist einseitig um das Auge herum oder hinter dem Auge und wechselt praktisch nie die Seite“, erläutert Professor Dr. med. Dr. h. c. Thomas Klenzner, Stellvertretender Direktor der HNO-Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf. „Er wird als unerträglich heftig, reißend, bohrend, manchmal auch als brennend geschildert.“

 

Perioden mit starker Häufung (engl. cluster) der Kopfschmerzattacken wechseln sich dabei mit unterschiedlich langen, beschwerdefreien Intervallen ab. Die Schmerzattacken werden heute mit Migräne-Mitteln, sogenannten Triptanen, behandelt. Diese werden zur schnellen Wirkung unter die Haut gespritzt oder als Nasenspray angewendet. Auch die Inhalation von 100-prozentigem Sauerstoff über eine Gesichtsmaske könne den Schmerz lindern, sagt Professor Klenzner. Beide Therapien sind umständlich in der Anwendung und sie erzielen nicht bei allen Patienten die erhoffte Wirkung. Hilfe könnte in solchen Fällen ein neues Therapieverfahren bringen: Die Implantation eines Nervenschrittmachers. Grundlage der neuen Behandlung ist die Erkenntnis, dass der Trigeminus-Nerv an der Schmerzentstehung beteiligt ist. Dieser Gesichtsnerv besitzt eine Umschaltstation, einen Nervenknoten, der als Ganglion sphenopalatinum (SPG) bezeichnet wird. Das SPG befindet sich unter der Schädelbasis hinter dem Oberkieferknochen in einer Knochengrube.

 

„Seit längerem ist bekannt, dass eine Betäubung des Ganglions den Cluster-Kopfschmerz lindern kann“, berichtet Professor Klenzner. Früher sei dies durch Injektionen von Kokain oder Alkohol geschehen, die schwierig und riskant waren. Sie seien nur selten durchgeführt worden. Eine ähnliche Wirkung, die zudem vom Patienten gesteuert werden kann, bietet nun ein Nervenstimulator. Ärzte befestigen das Implantat von der Größe eines Fingernagels in einer Operation durch eine Wand der Mundhöhle hindurch in der Nähe des SPG. Der Impulsgeber ist mit einem Elektrodedraht versehen, der über mehrere Kontakte das SPG elektrisch stimuliert. „Der Patient kann dann nach der Operation den SPG-Stimulator mit einer Fernbedienung an der Wange aktivieren und damit den Cluster-Kopfschmerz abschwächen“, erklärt Professor Klenzner.

 

In der Studie „Pathway CH-1“ hat die SPG-Stimulationstherapie den Schmerz bei zwei Dritteln der Patienten beseitigt oder die Attacken verkürzt und auch die Zahl der Schmerzattacken vermindert. Langzeitbeobachtungen zeigen, dass die Behandlung nachhaltig ist. Weltweit sind laut Professor Klenzner bereits 400 Patienten operiert worden, darunter zehn Patienten in Düsseldorf. Dort führt ein Team aus HNO-Ärzten und funktionellen Neurochirurgen die Operation durch. „Das operative und technische Procedere ist anspruchsvoll und erfordert eine umfangreiche Vorbereitung und Training“, betont der Experte. Für jeden Patienten werde anhand eines virtuellen 3D-Modells des Schädels das passende Modell ausgewählt. Während der Operation erfolge dann eine Probestimulation. Die Erfahrungen in Düsseldorf sind gut. Alle Patienten haben die Implantation laut Professor Klenzner im Wesentlichen gut toleriert: „Vier Wochen nach der Operation berichteten die Patienten über einen Rückgang der Anfallshäufigkeit und der Schmerzstärke.“ Der Experte ist sich sicher: „Die SPG-Stimulation wird ihren Platz in der klinischen Versorgung finden.“