Roboter in der Chirurgie

Von Professor Dr. med. Stephan Lang, Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Universitätsklinikum Essen

Technische Innovationen prägen seit jeher alle Bereiche unseres Lebens. Insbesondere auf dem Gebiet der Medizin haben sie, gerade in den letzten hundert Jahren, zu signifikanten diagnostischen und therapeutischen Verbesserungen geführt. Die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde gehörte stets zu den Fächern, die als Innovationstreiber diese Entwicklung aktiv mitgestaltet haben, beispielsweise im Rahmen der minimalinvasiven, endoskopischen Schädelbasischirurgie oder der transoralen Lasermikrochirurgie.

Die Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren zielt in den letzten Jahrzehnten darauf ab, sowohl bei den chirurgischen Verfahren als auch in der Strahlentherapie durch geringere Invasivität und gezieltere Therapie die Morbiditäten zu senken und die komplexen Funktionen von Rachen und Kehlkopf zu erhalten. In diesem Zusammenhang hat sich die eingangs erwähnte transorale Lasermikrochirurgie (TLM) als ein Standardverfahren bei der chirurgischen Therapie von Kopf-Hals-Tumoren etabliert. Im Vergleich zu offenen Techniken und der primären Radiotherapie werden mindestens gleich gute onkologische Ergebnisse in der lokalen Kontrolle bei geringerer Morbidität erreicht. Nachteilig ist die eingeschränkte Übersicht beim Blick durch die starren Pharyngoskope und Laryngoskope und die zur Blickachse tangentiale Schnittführung. Verschiedene Arbeitsgruppen sehen in der transoralen roboterassistierten Chirurgie (Transoral Robotic Surgery = TORS) ein alternatives Konzept, bei dem die spezifischen Probleme der Laserchirurgie überwunden werden können.

1985 wurde erstmals ein Roboter im Rahmen von computergesteuerten, zerebralen Probebiopsien am Menschen verwendet. Auf dem Gebiet der Kopf-Hals-Chirurgie hat sich der Da-Vinci-Roboter von Intuitive Surgical Incorporated (Sunnyvale, CA, USA) nach ersten Einsätzen am Menschen im Jahr 2005 als Marktführer etabliert. In eigenen Untersuchungen konnten wir zeigen, dass Oropharyxtumoren, insbesondere im Bereich des Zungengrundes, mit dem Da-Vinci-Roboter gut zu operieren sind, der Kehlkopfeingang und das Kehlkopfinnere waren jedoch nur schwer zu erreichen. Weltweit wurden bisher mehr als 1000 Kopf-Hals-Tumor-Patienten mit dem Da-Vinci-System operiert. Eine interessante Weiterentwicklung der transoralen roboterassistierten Chirurgie stellt das Flex-System der Firma Medrobotics (Raynham, MA, USA) dar: Es handelt sich hierbei um ein speziell für die Kopf-Hals-Chirurgie entwickeltes, flexibles Endoskopie-System, bei dem der Chirurg über eine Konsole ein flexibles Endoskop transoral im Rachen platzieren kann. Eine HD-Kamera am Ende des Endoskops überträgt die endoskopischen Bilder auf einen Touch Screen sowie HD-Monitor. Hierzu wird das Endoskop roboterunterstützt im Sinne eines „Snake-Systems“ ausgefahren und in der gewünschten Position fixiert. Die Steuerung erfolgt über die sogenannte Flex-Konsole, die es dem Operateur erlaubt, mithilfe eines Joysticks das Endoskop während der Operation jederzeit neu zu platzieren und zu stabilisieren. Durch die Kombination eines flexiblen Endoskops mit flexiblen Instrumenten können die Nachteile der starren Endoskope der TLM und der starren Roboterarme am Da-Vinci-System überwunden werden. In einer großen europäischen Multicenterstudie an 80 Patienten erwiesen sich die zur Verfügung stehenden Schneideinstrumente als vorteilhaft.

Insbesondere Läsionen in schwer zugänglichen Regionen, wie beispielsweise Zungengrund oder Hypopharynx, konnten gut visualisiert und reseziert werden. Ein weiterer positiver Aspekt ist das taktile Feedback, welches dem Operateur über die Instrumente vermittelt wird. Die transorale roboterassistierte Chirurgie stellt eine vielversprechende Erweiterung des existierenden Behandlungsspektrums bei der Therapie von Kopf-Hals-Tumoren dar. In nächster Zeit werden innovative Kamerasysteme mit 4-K-Auflösung und 3-D-Technik die Visualisierung von Tumoren weiter verbessern. Durch die Implementierung weiterer diagnostischer Techniken zur verfeinerten Darstellung von Tumorgewebe erhofft man sich noch effizientere Operationen. Die zu erwartende Miniaturisierung der Roboter und Instrumente könnte die Anwendung des Roboters auch an der Schädelbasis ermöglichen. TORS stellt zusammenfassend eine interessante Ergänzung der bestehenden chirurgischen Verfahren dar, bedarf jedoch einer intensiven Weiterentwicklung und ist zum jetzigen Zeitpunkt nur für ausgewählte Entitäten im Kopf-Hals-Bereich eine Alternative zur konventionellen Laserchirurgie.