Ein Blick ins Innnere des Körpers

Die Arbeit des Dresdner Radiologie Netzwerkes

Als Konrad Röntgen vor über 100 Jahren die Röntgenstrahlung entdeckte, revolutionierte er damit nicht nur die Medizin, sondern auch unsere Vorstellung vom menschlichen Körper. Inzwischen gibt es verschiedene Methoden, um in den Menschen zu blicken. Immer präziser und detaillierter werden die Bilder. MRT-, CT- und auch die klassischen Röntgenaufnahmen werden von Spezialisten erstellt und ausgewertet. Wir sprachen mit dem Dresdner Radiologen Dr. med. Marc Amler.

Herr Dr. med Amler, wie viel kostet denn eine MRT-Untersuchung?
Dr. Amler: Der EBM, also die Gebührenordnung auf deren Basis wir Kassenleistungen abrechnen, sieht für ein einfaches MRT ein Honorar von 122 Euro vor. Dieses Honorar für die einzelne Leistung erhalten wir allerdings nicht 1:1. In den letzten Jahren schwankte dieser Betrag pro Quartal zwischen 80 - 100 Euro auf Grund der Budgetierung.

Was bedeutet das genau?

Dr. Amler: Jede Fachgruppe hat ein eigenes Budget. Werden mehr Leistungen in unserer Fachgruppe abgerufen, zum Beispiel wenn mehr Ärzte ihre Patienten zum Radiologen überweisen, sinkt automatisch der Wert für die einzelne Leistung. Eine Steuerungsmöglichkeit für uns gibt es da leider nicht, da wir nur auf Überweisung tätig werden dürfen. Praxisschließungen zum Quartalsende werden Sie bei Radiologen kaum finden. Außerdem haben seit Festlegung der Honorartöpfe in 2008 alle Ärzte mehr Patienten behandelt und natürlich auch für diese Patienten Diagnostik benötigt. Es ist daher nachvollziehbar, dass unsere Leistungen gestiegen sind.

So etwas machen einige Ärzte jedoch.

Dr. Amler:
Es mag in anderen Fachbereichen durchaus Praxen geben, die keine weiteren Patienten aus Gründen der Budgetierung mehr annehmen können, auch bei Radiologen kann es Kapazitätsgrenzen geben, doch sind wir bemüht, die an uns gerichteten Anforderungen auch zu erfüllen. Wir müssen ja noch Folgendes Bedenken. Der Patient geht mit seiner Erkrankung nicht zuerst zum Radiologen und dieser entscheidet darüber, was gemacht werden soll, sondern der Patient wurde im Vorfeld von einem oder sogar mehreren Kollegen untersucht. Erst wenn dort ein fraglicher, abzuklärender Befund erhoben wurde, erfolgt die Überweisung zum Radiologen. In der Mehrzahl der Fälle sind es dann schwerwiegende Fragestellungen, die ausgeschlossen oder bestätigt werden sollen, um die richtige Behandlung einleiten zu können. Oftmals gilt es, eine bösartige Erkrankung auszuschließen. Wie lange soll der Patienten auf die Beantwortung dieser nicht unerheblichen Frage warten? Ist es dann korrekt, den Radiologen mit einer Budgetierung seiner Leistungen dafür zu bestrafen, dass er seinen Auftrag erfüllt? Das käme in etwa dem gleich, dass Sie einen Handwerker beauftragen, eine Leistung zu erbringen, um ihm am Ende nur 10 Prozent seines Rechnungsbetrages auszuzahlen, da er ja im gleichen Quartal schon andere Aufträge bearbeitet hat.

Und das ist bei allen radiologischen Praxen gleich?
Dr. Amler: Im Wesentlichen schon. Aus den Statistiken der Kassenärztlichen Vereinigung geht hervor, dass die Abstaffelungsquote in unserer Fachgruppe, die von Quartal zu Quartal schwankt, eben abhängig von der Inanspruchnahme ist und bis zu 25 Prozent beträgt. Das bedeutet, ein Viertel aller Leistungen unserer Fachgruppe werden dann nur noch zu einem Bruchteil des ursprünglichen Wertes vergütet. Dies sind dann nur noch wenige Euro.

Werden die Budgets nicht angepasst?
Dr. Amler: Das Budget unserer Fachgruppe ist seit 2008 im Wesentlichen konstant. Trotz der nachweislich gestiegenen Leistungsmenge. Wir haben schon beim Sozialministerium darauf aufmerksam gemacht. Denn wenn 40 Prozent mehr Leistung auf dasselbe Budget entfallen, kann man sich vorstellen, wie wirtschaftlich problematisch das ist. Wir können den Verfall der Vergütung ja weder an unseren Stromlieferanten, die Banken, noch die Firmen weiterreichen, die die aufwendigen Geräte warten. Ich glaube kaum, dass man sich dort darauf einlassen würde, wenn wir einfach 25 Prozent weniger zahlen.

Wie teuer sind denn die Geräte?
Dr. Amler: Bei den reinen Anschaffungskosten sind sie bei einem MRT schnell bei einer Million Euro oder mehr, damit ist es aber nicht getan. Allein die monatlichen Wartungskosten betragen schnell zwischen 6.000 und 7.000 Euro, netto. Dazu kommen noch die Kosten für Strom. Der Bedarf liegt zwischen 1.500 und 2.000 Euro pro Gerät, im Monat. Das sind nicht unerhebliche Betriebskosten. Die Stromkosten sind in den vergangenen Jahren ebenfalls spürbar angestiegen, dafür gibt es null Kompensation.

Wie ist es mit den Geräten an Ihren anderen Standorten?
Dr. Amler: Wir betreiben auf dem Campus des Universitätsklinikums ein 3-Tesla-Gerät. Das hat den Vorteil, dass es die doppelte Feldstärke eines normalen Kernspintomographen hat. Aufgrund der höheren Feldstärke bietet es eine bessere Detailauflösung. An dem Gerät untersuchen wir zum Beispiel die Prostata in einer Qualität, in der wir es hier nicht können. Gerade in der Prostatadiagnostik ist es so, dass die Erkennungsrate durch die MRT-Untersuchungen um ein Vielfaches erhöht werden konnte. Wir können jetzt Tumore sichtbar machen, die wir mit anderen Verfahren nicht direkt nachweisen konnten.

»Am Herzzentrum des Uniklinikums wurde das MRT über eine Gesellschaft erworben, die aus drei Gesellschaftern besteht, dem Herzzentrum, dem Universitätsklinikum und uns.«

Vermieten Sie die Geräte an die anderen Krankenhäuser?

Dr. Amler: Nein. Wir haben an den Krankenhäusern in Dresden und in Radeberg die Abteilungen übernommen und versorgen dort mit unseren Ärzten sowohl ambulante als auch stationäre Patienten. Für die Krankenhauspatienten sind wir dabei "rund um die Uhr" da. Dieses Modell entspricht auch einem sinnvollen, erkennbaren Trend, der zu einer zunehmenden Verzahnung des ambulanten und stationären Bereiches beitragen soll.

 

Und wie ist das mit dem Uniklinikum oder in Friedrichstadt?

Dr. Amler: Dort finden nur ambulante Untersuchungen statt. Im Kinderzentrum steht der offene MRT und wird von uns an fünf Tagen in der Woche genutzt. Da dort überdurchschnittlich viele Kinder untersucht werden, übernimmt die Befundung vor Ort eine unserer Kolleginnen, die über eine spezielle Zusatzqualifikation verfügt und Fachärztin für Kinderradiolgie ist. Am Herzzentrum des Uniklinikums wurde der MRT über eine Gesellschaft erworben, die aus drei Gesellschaftern besteht, dem Herzzentrum, dem Universitätsklinikum und uns. Die Gründung dieser Gesellschaft hat es den Partnern ermöglicht, die Investitionskosten für dieses teure Gerät gemeinsam zu schultern und gestattet es allen drei Partnern, ihre Patienten mit speziellen Fragestellungen dort untersuchen zu können. Dieses Modell ist in Deutschland, soweit ich weiß, einmalig. Es zeigt aber, was erreicht werden kann, wenn sektorale Grenzen überwunden werden und die Partner eines solchen Projektes ein gemeinsames Ziel, nämlich das einer qualitativ besseren Versorgung, verfolgen.

 

Ihre Praxis hat inzwischen sechs Standorte in ganz Dresden. Wie haben Sie eigentlich angefangen?

Dr. Amler: Die Praxis gibt es seit 1991. Damals bestand sie nur aus den Räumen im Erdgeschoss des Ärztehauses in der Naumannstraße. Dort gab es einen CT und ein MRT mit 0,5-Tesla. Mit dieser Ausstattung bestand die Praxis bis 1998. Nach meinem Eintritt in die Gemeinschaftspraxis im gleichen Jahr haben wir zunächst die Computertomographen erneuert, im zweiten Jahr haben wir ein neues MRT erworben. Nach der Flut 2002 sind wir in die Räumlichkeiten auf der Loschwitzer Straße gezogen. Mit mehr Ärzten im Haus haben wir auch entsprechend den Gerätepark erweitert. Inzwischen arbeiten an allen Standorten insgesamt 14 Radiologen.

 

Was sind die Unterschiede zwischen MRT und CT?

Dr. Amler: Der wesentliche Unterschied beider Verfahren liegt darin, dass bei MRT-Untersuchungen keine Röntgenstrahlen zur Bilderzeugung verwendet werden. Die Computertomographie hingegen arbeitet mit Röntgenstrahlen. Die Bilderzeugung beim MRT beruht auf dem starken Magnetfeld, das den Patienten bei der Untersuchung umgibt und den zusätzlich eingestrahlten "Radiowellen". Es gibt einige Untersuchungen, die lassen sich nur mit dem CT durchführen, für andere ist das MRT die Methode der Wahl. Gerade in den vergangenen Jahren ist es durch besondere Rechentechniken, sowie Materialien, die die Strahlung auffangen - so genannten Detektoren - gelungen, die Strahlenexposition im CT ganz erheblich zu reduzieren. Unsere Geräte sind nicht älter als ein Jahr und entsprechen damit neuesten Standards. Wir benötigen mit ihnen nur noch 40 Prozent der ursprünglichen Dosis, um die gleiche Bildqualität zu erreichen.

 

Welche Untersuchungen nehmen Sie mit einem CT-Gerät vor?

Dr. Amler: Bei allen Fragestellungen, die eine Beurteilung des Lungengewebes betreffen und die mit einer einfachen Röntgenaufnahme nicht zu klären sind, gibt es gegenüber dem CT keine Alternative. Das CT spielt in der Ausbreitungsdiagnostik bei Tumorerkrankungen weiterhin eine ganz wesentliche Rolle. CT-Untersuchungen liefern eine hohe Bildqualität, eine hohe Auflösung bei mittlerweile geringer Strahlenbelastung für die Patienten. Ein weiterer Vorteil liegt in der sehr kurzen Untersuchungszeit, die häufig nur wenige Sekunden in Anspruch nimmt. Eine Untersuchung der Lunge beispielsweise ist in einem Zeitraum von lediglich 15 bis 20 Sekunden durchführbar, betrachtet man nur den Zeitraum, in dem der Patient die Luft anhalten muss. Die Vorbereitungszeit ist darin natürlich nicht enthalten.

 

Warum ist ein MRT für diese Art von Untersuchungen nicht geeignet?

Dr. Amler: Im MRT lässt sich die Lunge nicht beurteilen, da das Lungengewebe keine Kontraste liefert, es stellt sich tief schwarz dar. Zwar sind auch größere Abschnitte des Körpers mit dem MRT untersuchbar, der große Vorteil der Methode besteht aber darin, dass man sich auf bestimmte Abschnitte des Körpers konzentrieren und diese in unterschiedlichen Sequenzen abbilden kann. Diesen Vorteil verliert man zum Teil, wenn sich das Untersuchungsgebiet vergrößert. Wenn beispielsweise eine Leberläsion in der Computertomographie nicht sicher zu klassifizieren ist, dann ist es möglich, zusätzlich eine MRT-Untersuchung anzuschließen, die die offenen Fragen oft klären kann. Dann allerdings konzentriert man sich auch auf eben diese spezielle Fragestellung. Ein weiterer Faktor ist die bereits angesprochene Untersuchungszeit. Eine MRT-Untersuchung des Bauchraumes dauert durchschnittlich 30 Minuten. Wir betrachten wieder den Zeitraum, in dem der Patient ruhig im Untersuchungsgerät liegen muss und mehrmals - auch mit Pausen - bis zu 30 Sekunden lang die Luft anhalten muss. Gerade für ältere Menschen stellt die MRT-Untersuchung daher manchmal eine Herausforderung dar. Nicht zuletzt leidet die Bildqualität sehr stark, wenn der Patient nicht entsprechend dazu in der Lage ist. Damit ist die Aussagefähigkeit der Untersuchung begrenzt. Im Gegensatz dazu geht eine CT-Untersuchung viel schneller. Im CT kann der gesamte Bauch in zwei Kontrastmittelphasen untersucht werden, in denen der Patient lediglich bis zu 20 Sekunden lang die Luft anhalten muss. Da die Erstellung der Bilder so rasant vonstatten geht, sind auch die Verzerrungen durch Bewegungen auf den Aufnahmen sehr gering.

 

Sie haben auch Geräte zur Mammographie.

Dr. Amler: Wir haben mehrere volldigitale Mammographiegeräte, eines zur sogenannten Tomosynthese, das in der Lage ist, Schichtaufnahmen der weiblichen Brust zu erstellen und so hilft, unklare Mammographiebefunde besser darzustellen. Natürlich können wir auch ergänzende Untersuchungsverfahren von Ultraschall bis hin zur MRT der weiblichen Brust und eventuell notwendiger gezielter Gewebeentnahme unter MRT-Kontrolle durchführen.

 

Wie ist das möglich?

Dr. Amler: Um so etwas zu ermöglichen, benötigt man zusätzliches Equipment sowie Hard- und Software. Dies gehört nicht zur Standardausrüstung eines MRT. Auch werden an den durchführenden Arzt zusätzliche, fachliche Anforderungen gestellt. Diese Qualifikationen sind nachzuweisen, andernfalls darf die Untersuchung nicht durchgeführt werden.

 

Die Gewebeentnahme im MRT kommt nur bei Frauen zum Einsatz?

Dr. Amler: Ja, vorwiegend, Mammotumore bei Männern sind glücklicherweise sehr selten. Die Abklärung suspekter Befunde mit Hilfe der gezielten Gewebeentnahme auf dem Wege der Biopsie, sei es nun Ultraschall, mammographisch oder MRT-gestützt, kann nicht nur oftmals ein Ergebnis bringen, ob ein Knoten in der Brust gutartig oder bösartig ist, sie erlaubt uns auch die Durchführung einer Tumorklassifikation vor der Operation. Dadurch kann nicht nur die erforderliche Operation besser geplant werden, sondern bereits im Vorfeld die erforderliche Weiterbehandlung.

 

Woran liegt es, dass man diese Tumore nur im MRT sieht?

Dr. Amler: Leider liefert nicht eine Methode allein die Antwort auf alle Fragen, es gibt auch unterschiedliche Tumorarten in der weiblichen Brust, daher ist es oft erforderlich, unterschiedliche diagnostische Verfahren einzusetzen, die sich in ihrer Aussage ergänzen.

 

Welche Geräte besitzen Sie noch?

Dr. Amler: Im Kinderzentrum in Dresden-Friedrichstadt haben wir ein offenes MRT. Der große Vorteil dieses Gerätes ist, dass es an den Seiten offen und für Patienten mit Platzangst geeigneter ist. Dazu gehören naturgemäß Kinder, die verständlicherweieinfach Angst vor einer geschlossenen Röhre haben, in der sie alleine sind.

 

Ist das MRT extra für Kinder und klaustrophobische Patienten entwickelt worden?

Dr. Amler: Zum Teil. Allerdings hatten diese Geräte früher keine gute Bildqualität, da die Magnetfeldstärke nicht ausreichend hoch war. Das Gerät, das wir seit einigen Jahren betreiben, hat eine ähnlich hohe Magnetfeldstärke wie geschlossene Systeme und kann entsprechend gute Aufnahmen erzeugen. Für die Patienten steigt der Komfort, trotzdem gibt es Patienten, die auch das nicht tolerieren.

 

Handelt es sich dabei um eine klassische Röhre, die an einer Seite offen ist?

Dr. Amler: Nein, im Grunde sind es zwei große Scheiben, die miteinander verbunden sind. Somit steht dem Patienten nicht nur eine breitere Fläche zur Verfügung, es kommt auch nicht das gleiche Gefühl der Beengtheit auf, wie in einem herkömmlichen Gerät.

 

Ist dieses MRT das einzige in Dresden seiner Art?

Dr. Amler: In Dresden ja. Es gibt noch ein weiteres Gerät gleicher Feldstärke. Die nächsten Geräte stehen in Zwickau und dann in Nürnberg und Eisenberg.

 

Sie besitzen auch ein kleines MRT, den sogenannten Gelenkscanner. Was können Sie uns darüber erzählen?

Dr. Amler: Der Gelenkscanner sieht aus wie ein geschrumpftes MRT mit einer geschlossenen Röhre, in die allerdings nur der zu untersuchende Körperteil, also Fuß oder Kniegelenk, Hand oder Ellenbogengelenk, geschoben wird. Der Patient kann bei der Untersuchung auf einem relativ komfortablen Stuhl sitzen. Die Bildqualität liegt, gerade bei den kleinen Gelenken, deutlich über dem Niveau unserer großen Scanner.

 

Woran liegt das?

Dr. Amler: Ganz einfach. Die Extremitäten oder die zu untersuchende Körperregion befinden sich ganz nah an der Empfangsspule. Die Magnetfeldstärke ist mit 1.5 T die gleiche wie bei großen Systemen. Außerdem kann der Patient ruhig und entspannt gelagert werden. Dies stellt bei den großen Geräten oftmals ein Probelm dar.

 

Warum?

Dr. Amler: Um die bestmögliche Bildqualität zu erreichen, sollte sich das Objekt, das untersucht werden soll, in der Mitte des Magnetfeldes befinden, in diesem Falle also in der Mitte der Röhre. Das kann dazu führen, dass wir beispielsweise bei Untersuchungen der Hand oder des Handgelenkes den Patienten auf dem Bauch lagern. Dies ist für Patienten oft beschwerlich und kann zu bewegungsbedingten Bildstörungen führen. Das funktioniert bei dem anderen System natürlich eleganter.

 

Das hört sich zu gut an, um wahr zu sein...

Dr. Amler: Stimmt, eine Einschränkung gibt es. In Sachsen mangelt es an der Kassenzulassung für dieses Gerät. Es ist daher Privatpatienten vorbehalten und solchen, die die Untersuchung selbst zahlen wollen. Sachsen ist übrigens eines der wenigen Bundesländer, das eine Genehmigung bisher verweigert hat.

 

Ist eine Zulassung absehbar?

Dr. Amler: Nein, bisher nicht, doch wir werden weiter dafür eintreten...

 

Warum hat man überhaupt einen kleinen MRT-Scanner gebaut, wenn der große es auch tut?

Dr. Amler: Das hatte im Prinzip zwei Gründe. Zum einen der Komfort des Patienten. Er muss eben nicht mit dem ganzen Körper in der Röhre liegen, nur weil er etwas am Fuß oder am Arm hat. Die Untersuchung ist damit für ihn wesentlich angenehmer und wie erwähnt, ist die Bildqualität besser. Der zweite Punkt ist, dass man, um die Gelenke abzubilden, eben keinen riesigen Magneten braucht. Der große Scanner wird also in seiner Frequentierung entlastet und steht häufiger für andere Untersuchungen zur Verfügung. Beispielsweise für Diagnosen an der Wirbelsäule, des Kopfes und der übrigen Körperregionen.

 

Dafür ist er ja auch ausgelegt...

Dr. Amler: Richtig. Außerdem benötigt der kleine Scanner wesentlich weniger Platz. Man schlägt zwei Fliegen mit einer Klappe.

 

Wo gibt es Alternativen?

Dr. Amler: Es gibt in Dresden noch ein weiteres Gerät. Unsere Kollegen haben dabei das gleiche Problem mit der Zulassung wie wir. Außerdem gibt es noch ein Gerät in Sachsen-Anhalt. Das nächste wäre dann in Berlin. Die Kollegen dort dürfen allerdings auch Kassenpatienten untersuchen. Da Patienten bei MRT-Untersuchungen nach wie vor lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen, ist es schade, dass eine Zulassung nicht erteilt wurde.

 

Wie sehen Sie die zukünftige Entwicklung der Geräte Ihrer Praxis?

Dr. Amler: Die CT- und MRT-Geräte sind Maschinen, an denen die Entwicklung am schnellsten voranschreitet. Natürlich haben wir auch Röntgen- und Ultraschallgeräte. Das Prinzip der konventionellen Röntgendiagnostik basiert immer noch auf der Basis wie zu Zeiten Konrad Röntgens. Natürlich wesentlich moderner, statt mit Filmen mit Detektoren, die das Bild digital erzeugen. Davon hat natürlich auch die Bildqualität profitiert. Wesentliche "Quantensprünge" dürfen wir uns hiervon allerdings nicht mehr erwarten. Beim Ultraschall ist es ähnlich. Da wird die Bildqualität sicherlich weiter steigen, doch sind die Anwendungen beschränkt.

 

Kann man das MRT auch während einer Operation nutzen?

Dr. Amler: Das wäre natürlich hilfreich, ist allerdings nur sehr aufwendig realisierbar, das liegt an dem immer vorhandenen starken Magnetfeld im Untersuchungsraum auf der einen und den sterilen OP-Bedingungen auf der anderen Seite. Somit ist eine Operation im Scannerraum extrem aufwendig. Patienten werden deshalb in Narkose zum MRT gefahren, dort untersucht und dann wieder zurück in den OP-Saal gebracht.

 

Ultraschall während der OP ist aber möglich.

Dr. Amler: Ja, das gibt es. Wird in der Regel bei der Bauchchirurgie angewendet, wenn es um krankhafte Leberveränderungen geht.

 

Wie können Sie den OP-Ärzten ansonsten helfen?

Dr. Amler: Indem wir gute Bilder erzeugen, auf denen sie genau sehen, was sie bei der Operation erwartet. Da ist es für uns ein großer Zugewinn, mit mehreren Krankenhäusern zusammenzuarbeiten. So bekommen wir ein unmittelbares Feedback der operierenden Ärzte, ob wir mit unserer Diagnose richtig lagen. Nach den Operationen gibt es regelmäßige Fallbesprechungen anhand derer wir erkennen können, ob wir mit unserer Diagnose richtig gelegen haben oder nicht. Das verbessert die Qualität und erhöht die Erfahrung der Ärzte.

 

Was haben Sie für die Zukunft geplant?

Dr. Amler: Wir werden dieses Jahr im St. Josef Stift ein neues MRT installieren. Dieses hat einen etwas größeren Röhrenquerschnitt. Normalerweise sind es rund 60 cm, bei dem neuen Gerät werden es in etwa 70 cm sein. Das ist zum einen für die Patienten angenehmer. Gerade in einem Krankenhaus, mit stationären Patienten, die vielleicht nicht so beweglich sind, ist es praktisch, wenn die Röhre größer ist. Dort können die Patienten dann optimal untersucht werden.