• Januar 26, 2023
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Experten der AOK PLUS prüfen Verdachtsfälle

Wenn Rezepte eingereicht oder Rechnungen für Leistungen gestellt werden, die Versicherten überhaupt nicht zu Gute gekommen sind, dann spricht man von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der aktuelle Bericht für die Jahre 2020/2021 liegt nun vor.

"Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hohe finanzielle Schäden zu. Das ist Geld der Beitragszahler, dass nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht. Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet jedoch ordnungsgemäß ab", so der AOK-PLUS-Bereichsleiter Olaf Schrodi.

Hunderte neue Verdachtsfälle
Insgesamt bearbeitete der Fachbereich Fehlverhalten der AOK PLUS für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 31. Dezember 2021 1.035 Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten. Davon sind 645 Meldungen neu eingegangen. Diese Hinweise kamen überwiegend von externen Quellen wie Versicherten, Strafverfolgungsbehörden, Leistungserbringern, oder auch dem Medizinischen Dienst. 458 Hinweise waren ausreichend belegt und wurden in die Fallbearbeitung übergeben.

Schaden in Millionenhöhe
Im Berichtszeitraum entstand der AOK PLUS ein Schaden von mehr als 3,4 Millionen Euro, wovon die Kasse für ihre Versicherten über 2,8 Millionen Euro zurückgewinnen konnte. "Die Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist sehr wichtig, denn neben erfolgreichen Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen gegen Betrug wirkt sie auch präventiv", fasst Olaf Schrodi die Aufgabe der Experten zusammen.

Knapp 50 Prozent der Fälle bestätigten sich
Grundsätzlich zeigt die Auswertung im Fehlverhaltensbericht 2020/2021: Nicht hinter jedem Fall von Verdacht auf Fehlverhalten steckt ein Betrug und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. Auch hat nicht jeder Verstoß einen strafrechtlichen Hintergrund. Allerdings ist es nicht von der Hand zu weisen, dass es auch in Sachsen und Thüringen Missbrauch im Gesundheitswesen gibt. In über 48 Prozent der abgeschlossenen Fälle hat sich der Verdacht auf Fehlverhalten bestätigt.