Das schwer zerstörte Gelenk bei Rheuma

Von Professor Dr. med. Stefan Rehart

In den letzten Jahren zeigt sich bei den rheumatischen Erkrankungen– über die schnelle Diagnosestellung mit sofortiger medikamentöser Behandlung – die Anzahl der stark destruierten und deformierten Gelenke rückläufig, sie sind aber weiterhin regelmäßig zu konstatieren.Schmerzen, Bewegungsdefizite und Instabilitäten mit erheblichen Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL – Activity of Daily Life) belasten die Betroffenen. Dann reicht eine alleinige konservative Therapie vielfach nicht mehr aus.

 

Möglichkeiten operativer Versorgung

Ziele einer chirurgischen Vorgehensweise in den fortgeschrittenen Stadien sind die Schmerzreduktion und das Erreichen einer Gelenkstabilität mit ausreichender Funktion bei den ADL. Folgende chirurgische Verfahren finden Anwendung:

 

  • Prothesenimplantation samt -wechseloperationen
  • Versteifungen
  • Resektions – und Interpositionsarthroplastik

 


In jedem Fall ist, in Abhängigkeit von der vorliegenden individuellen Situation, an den betroffenen Gelenken und dem gegebenen Bedarf die am besten geeignete Wahl der Versorgung zu treffen. An Schulter,Ellenbogen, Hüfte und Knie ist der Erhalt der Beweglichkeit vordringlich,somit wird dort die Prothesenimplantation favorisiert. An den peripheren kleineren Gelenken ist oft die Stabilisierung funktionell vorteilhaft. Nur selten ist eine Resektions- oder Interpositionsarthroplastik die notwendige Variante, zum Beispiel nach Infektionen oder Mehrfach-Prothesenwechsel oder bei eingeschränkter Operabilität. Prothesenimplantationen sind bei fortgeschrittenen Zerstörungen mit erhaltenem Bandapparat günstig. In besonderen Fällen ist selbst bei bestimmten Bandinstabilitäten, wie zum Beispiel einem fehlenden vorderen Kreuzband am Kniegelenk bzw. einer nicht mehr vorhandenen Rotatorenmanschette am Schultergelenk, die Implantation einer achsgeführten oder einer inversen Prothese realisierbar. Auch an den kleinen Finger- bzw. Zehengelenken können Prothesen implantiert werden. Dadurch kann zumeist eine zufriedenstellende Greiffunktion der Hand bzw. die Beweglichkeit des Großzehs beim Gehen erhalten werden. Ansonsten ist oftmals eine Gelenkversteifung die „ultima ratio“.Partielle bis völlige Fusionen (zum Beispiel Handgelenkteilarthrodesen bis hin zur Verblockung), einzelne (single-) bis vollständige(quadruple) Arthrodesen des Sprunggelenks aber auch Fusionen derkleinen Artikulationen an Fingern und Zehen bilden unter anderem.das Spektrum. Wenn eine Prothesenimplantation nicht möglich ist, eine Versteifung mit zu hohen Einbußen der Gelenkfunktion einhergeht und eine Restbeweglichkeit mit einer gewissen Reststabilität vom Patienten toleriert werden kann, erscheint eine Resektions- bzw. Interpositionsarthroplastik in Einzelfällen als geeignete Lösung (zum Beispiel die Trapeziumresektion mit Suspensionsplastik am Daumensattelgelenk bzw. die sparsame Hoffmann`sche Mittelfußköpfchenresektion am Vorfuß bei schmerzhaft fixierten Kleinzehengrundgelenken). Erhebliche Herausforderungen an die Operationskunst stellen sekundäre Destruktionen aller Gelenke nach Infektionen oder Wechseloperationen dar. Hier sind individuelle Abwägungen bezüglich der Differentialindikation von Prothesen (bis hin zu extrem teuren individuell gefertigten Implantaten) vs. Arthrodesen sowie bezüglich der Wahl des Materials und der Strategie des – gegebenenfalls mehrfach erforderlichen – operativen Vorgehens notwendig.

 

Fazit: Auch bei komplett zerstörten, luxierten oder instabilen Gelenken können mit den operativen Verfahren der orthopädischen Rheumatologie Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion im Alltag erreicht werden. Eine rechtzeitige Vorstellung der Betroffenen kann die Möglichkeiten notwendiger Eingriffe reduzieren und optimieren. Medizinisch „machbar“ ist heute vieles und aus der „mission impossible“wird für die Patienten eine deutliche Verbesserung scheinbar aussichtsloser Gelenkzerstörungen.