Sie ist ein wichtiges Arbeitsmittel, um den Pflegeprozess nachvollziehbar zu gestalten: Die Pflegedokumentation enthält alle notwendigen Informationen über den Patienten und dient zudem einem lückenlosem Nachweis der erfolgten Pflegeleistungen. Sowohl Patienten als auch Pflegekräfte profitieren von den Vorteilen der Pflegedokumentation.

Welche Ziele unterstützt eine Pflegedokumentation?

Ob papiergestützt oder elektronisch – eine Dokumentationsmappe für den jeweiligen Patienten fasst alle relevanten Informationen zum Pflegeverlauf zusammen. Anhand der individuellen Patientenakte lassen sich Änderungen bei der Versorgung des Patienten schneller und einfacher begründen. Softwarelösungen, Formularsysteme und Fachliteratur zur Pflegedokumentation gibt es zum Beispiel hier. Aktuelle Nachschlagewerke enthalten wichtige Neuerungen im Gesundheitswesen und sind daher unverzichtbar, um eine zeitgemäße Dokumentation zu gewährleisten.

Neben der besseren Pflegeplanung verfolgt die Pflegedokumentation noch ein anderes Ziel: Da sie die Übergabe erleichtert, ermöglicht sie eine flexible Arbeitseinteilung der Pflegekräfte, die teilweise bei unterschiedlichen Pflegediensten angestellt sind. Mitarbeiter der Pflegedienste können zentrale Probleme oder Bedürfnisse des Patienten oft schon nach einem kurzen Blick auf das Planungsblatt und die Stammdaten erfassen.

Wenn die Dokumentationsmappe übersichtlich gestaltet ist und eine lückenlose zeitliche Abfolge der einzelnen Pflegeschritte aufweist, lassen sich Fortschritte bei der Pflege besser erkennen. Übersichtlich wird die Mappe auch dadurch, weil sie nur Berichte aus den letzten sechs Monaten enthält. Nur die Grundinformationen sollten regelmäßig aktualisiert werden.

Welche Informationen beinhaltet eine Pflegedokumentation?

Damit die Dokumentationsmappe eine optimale Versorgung des Kranken bzw. Pflegebedürftigen sicherstellen kann, sollten die Angaben darin klar und verständlich formuliert werden. Sämtliche Informationen, die sich auf das Befinden des Patienten beziehen und Hinweise zum Pflegeverlauf geben, sind Bestandteil einer Pflegedokumentation.

Das Dokumentationssystem, das in die Bereiche Informationssammlung, Pflegeplanung und –durchführung sowie dem Pflegebericht eingeteilt ist, besteht mindestens aus den folgenden Formularen:

• Stammblatt und Biografieblatt
• Pflegeanamnese
• Formular für ärztliche Untersuchungen und Befunde
• Medikamentenplan
• Pflegebericht mit einer Einschätzung zum aktuellen Gesundheitszustand des Patienten
• Durchführungsnachweis

Zusätzlich zu den oben aufgeführten Formularen gibt es noch eine Reihe anderer Formulare, die unter anderem für einen Ernährungsplan, ein Trinkprotokoll oder als Krankenblatt verwendet werden können.