Viel Hilfe unter einem Dach

Dr. med. Thorsten Jacobi über Qualitätssicherung und Knopflochchirurgie

 

Krebserkrankungen werden am besten durch eine OP therapiert. Dr. Thorsten Jacobi, Ärzlicher Direktor des Diakonissenkrankenhauses, spricht über Fortschritte und Probleme im Fachbereich Proktologie und Viszeralchirurgie, erklärt, welche Schwerpunkte er in seiner Klinik setzt und wo die Krankenhäuser noch immer an Grenzen stoßen.

»Den Tumor komplett zu entfernen, ist bei den meisten bösartigen Veränderungen das einzig Sinnvolle.«

Was sind aktuelle Probleme Ihres Fachbereichs?

Dr. Jacobi: Das Gesundheitswesen ist in Deutschland sektoral aufgebaut: Es gibt den ambulanten und den stationären Sektor. Zwischen beiden Bereichen gibt es relativ wenig Verzahnung und der Zugang zu den Sektoren ist jeweils unterschiedlich. Auch die Vergütung ist unterschiedlich, im ambulanten Bereich über Punktwerte und im stationären über Fallpauschalen. Die Proktologie wird zum großen Teil ambulant durchgeführt. Wenn Patienten operiert werden müssen, geschieht dies häufig im Krankenhaus. Diese Operationen sind nicht mit herkömmlichen operativen Eingriffen zu vergleichen. Häufig bestehen im Bereich der Proktologie sekundär heilende Wunden. In der Regel wird eine Wunde nach der Operation zugenäht - sie heilt also primär. Im proktologischen Bereich hat man oft größere Wundflächen, die aus der Tiefe heraus heilen und demzufolge einer intensive Nachbetreuung bedürfen. Normalerweise müsste der Patient nach dieser OP wieder zum Hausarzt gehen, der aber darauf vielleicht gar nicht spezialisiert ist und dies auch nicht durchführen möchte. Aber der Krankenhausarzt, der den Patienten gern weiterverfolgen will, bis alles verheilt ist, bekommt dies nicht honoriert.

 

Und woran liegt das?

Dr. Jacobi: Aufgrund der unterschiedlich vergüteten Sektoren dürfen wir als Krankenhaus eigentlich nur die unmittelbare Klinikbehandlung durchführen. Wir würden uns daher wünschen, dass diese strenge sektorale Aufteilung verändert wird. Übrigens nicht nur zugunsten des Krankenhauses, sondern auch zugunsten der niedergelassenen Kollegen. Es gibt auch niedergelassene Ärzte mit hoher Spezialisierung, die einzelne Behandlungen in ihrer Praxis nicht anbieten können - aufgrund spezieller Überwachung oder besonderer Geräte. Diesen Teil einer Behandlung könnte der Kollege ja auch in einem Krankenhaus selbst ausführen.

 

Im Moment ist das gar nicht üblich, oder?

Dr. Jacobi: Es ist nicht der Standard, aber zum Teil gibt es das schon. Gastroenterologen führen zum Beispiel viele Darmspiegelungen im Rahmen der Krebsvorsorge durch, bei der Polypen abgetragen werden, aber je nach Größe ist die Praxis nicht immer der richtige Ort dafür. In diesem Fall kann der Arzt über eine Kooperation auch zusammen mit seinem Patienten in ein Krankenhaus gehen und dort den Eingriff durchführen. Auf diese Art wäre es bei bestimmten Krankheitsbildern, die eine umfassende Betreuung erfordern, schön, wenn man das im ambulanten Bereich leisten könnte.

 

Ist das eine Haftungs- oder Verwaltungsfrage?

Dr. Jacobi: Nein, es ist schlicht eine Vergütungsfrage. Krankenhäuser sind originär dafür aufgestellt, stationäre Behandlungen zu erbringen. Im Rahmen der weltweiten Veränderung des modernen Gesundheitswesens konnte die stationäre Verweildauer deutlich verkürzt werden. Damit findet ein Teil der Behandlung der Patienten vor und nach dem Krankenhausaufenthalt statt. Dies kann in vielen Fällen für den jeweiligen Behandlungsprozess nur durch Krankenhausärzte geleistet werden. Die strikte Trennung zwischen ambulant und stationär existiert in der Form wahrscheinlich nur in Deutschland. Andere Länder haben das besser gelöst. In Deutschland ist dies historisch gewachsen und die Bereiche haben andererseits Angst, sich gegenseitig die Arbeit wegzunehmen. In der Stadt stellt sich die Problematik ganz anders dar als auf dem Land, wo die Dichte der Ärzte viel geringer ist. Dort ist man in der Regel froh, wenn es überhaupt einen anderen Arzt gibt, der das Problem in seiner Gesamtheit auch betreuen kann.

 

Was kennzeichnet die Viszeralchirurgie?

Dr. Jacobi: Bei der Viszeralchirurgie geht es um die sogenannten Eingeweide, also die operative Behandlung aller Organe, die sich im Bauchraum befinden. In unserer Klinik beschäftigen wir uns daher mit Eingriffen vom Zwerchfell bis zum After. Dabei liegt der Hauptfokus auf der Behandlung von Erkrankungen des Darmes, der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Relevant sind vor allem bösartige Erkrankungen des Dickdarms und des Enddarms. Dort finden wir die zweithäufigste Tumorart, die es gibt - zumindest in Europa.

 

Wie werden diese Tumoren in der Regel behandelt?

Dr. Jacobi: Überwiegend werden diese operiert. Jedoch stellt die Operation heutzutage nur einen Teil in der multimodalen Behandlung dar. Zunächst muss festgestellt werden, in welchem Stadium ein Patient erkrankt ist. Danach wird entschieden, in welcher Reihenfolge und Wertigkeit Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie zum Tragen kommen. Ein sehr gutes Beispiel dafür ist der Enddarmkrebs, wo heutzutage die Behandlung sehr differenziert vorgenommen wird und in einem Tumorboard ein individueller Therapieplan für den Patienten entworfen wird. Ein großes Themengebiet ist dabei auch die Behandlung von Tochtergeschwülsten dieser Tumoren, die nicht selten in der Leber lokalisiert sind.

 

Warum findet man die Tochtergeschwüre oft in der Leber?

Dr. Jacobi: Der venöse Abfluss der Tumoren des Darmes führt durch die Leber, die einfach ausgedrückt als Filterorgan fungiert. Außerdem gibt es wahrscheinlich auch Immunmechanismen, die bewirken, dass die Tumorzellen sich besonders häufig in der Leber ansiedeln. Dann muss entschieden werden, ob der Patient hinsichtlich der Verteilung und Größe der Metastasen primär oder sekundär operabel ist - oder schlimmstenfalls auch gar nicht. Dann würde eine Chemotherapie zur Anwendung kommen. Durch bestimmte Interventionen kann man die Leber auch in einen Zustand bringen, in dem später eine Operation möglich wird. Dabei versucht man im Vorfeld durch technische Maßnahmen gesunde Anteile der Leber zu vergrößern.

 

Wie wird das gemacht?

Dr. Jacobi: Man kann zum Beispiel im erkrankten Leberanteil die venöse Zufuhr unterbinden oder interventionell okkludieren. Dadurch kommt es zu einem starken Wachstumsreiz des noch komplett versorgten, also gesunden Teils des Organs.

 

Sind Sie dafür auch zuständig?

Dr. Jacobi: Das ist eine ganzheitliche Behandlung. Die Okklusion kann man operativ durchführen, aber heutzutage wird dies meist interventionell gelöst, das heißt die Gefäße werden durch Katheder aufgesucht und verschlossen. Das leisten in der Regel Radiologen.

 

Also sind die Krankheitsbilder, mit denen Sie es zu tun haben, häufig Krebserkrankungen?

Dr. Jacobi: Das macht einen großen Teil der Viszeralchirurgie aus. Nicht nur beim Dickdarm, sondern auch im Bereich des Magens und der Bauchspeicheldrüse. Auch dort sind die Behandlungskonzepte heute sehr differenziert. Tumoren, die grenzwertig resektabel sind, werden heute vorbehandelt, nicht selten in Studien, an denen wir auch teilnehmen.

 

Was bedeutet das genau?

Dr. Jacobi: Wir können anhand der Bildgebung manchmal schon sehen, dass bestimmte Grenzflächen betroffen sind und wir wahrscheinlich nicht in der Lage sein werden, den Tumor komplett zu entfernen, was bei den meisten bösartigen Veränderungen aber das einzig Sinnvolle ist. In einer Tumorkonferenz sitzen dann die verschiedenen Fachrichtungen zusammen und sichten die Röntgenbilder des Patienten. Häufig muss eine Vorbehandlung erfolgen, nicht selten in Studien, sofern der Patient einverstanden ist. Im Rahmen dieser Studie gibt es eine externe Überprüfung unserer Einschätzung, bevor der Tumor nicht selten über mehrere Monate vorbehandelt wird, meist mit Chemo-, teilweise auch Strahlentherapie. Im Rahmen dieser Behandlung werden bildgebende Kontrollen durchgeführt, um zu evaluieren, ob der Tumor sich verändert. Im Idealfall bilden sich die Grenzflächen dann besser ab.

 

Und das heißt?

Dr. Jacobi: Beim Bauchspeicheldrüsenkrebs befinden sich wichtige Gefäße in der Nähe, die man nur zum Teil ersetzen kann, wenn der Tumor bis dicht an ein Gefäß heranwächst, muss man ihn dort direkt von der Grenzfläche entfernen, aber das will man eigentlich nicht. Ein gewisser Sicherheitsraum sollte immer dazwischen liegen. Mit solchen Vorbehandlungen schafft man es, dass dieser Bereich größer wird, also der Abstand von Strukturen, die man nicht mit entfernen kann, zum große arterielle Gefäße zum Darm.

 

Um was für Studien geht es dabei?

Dr. Jacobi: Das sind deutschlandweite Studien. In Dresden beteiligen sich nach meinem Wissenstand alle Krankenhäuser, die eine Bauchspeicheldrüsenchirurgie durchführen, an unterschiedlichsten Studien.

 

Gibt es eine viszeralchirurgische Abteilung in jedem Krankenhaus?

Dr. Jacobi: Es gibt im Prinzip in jedem Krankenhaus eine Chirurgie, aber die sind unterschiedlich spezialisiert. Wir haben uns hier so genannt, um klar zu zeigen, worauf der Fokus liegt. Andere nennen sich zum Beispiel Allgemeinchirurgie mit dem Fokus auf Leistenbruch- oder Schilddrüsenoperationen. Die Schwerpunkte sind bei uns eben die Viszeralchirurgie und Proktologie.

 

Worin liegt der Unterschied zur Proktologie?

Dr. Jacobi: Die Proktologie betrifft nur den Enddarm- beziehungsweise After. Das ist ein Körperbereich, in dem relativ viele Menschen im Laufe ihres Lebens Probleme haben - das ist ähnlich wie beim Zahnarzt. Jeder zweite muss irgendwann einmal zum Proktologen. Das ist nicht immer dramatisch, aber eben auch nicht selten. Die Diagnosen beginnen bei kleinen Analvenenthrombosen; das sind kleine Thromboseknoten am After, die aber sehr schmerzhaft sein können. Schlimmere Probleme wären dann Hämorrhoiden, Fisteln oder auch Inkontinenz im höheren Alter, beziehungsweise nach einer schweren Geburt. Außerdem behandeln wir Tumoren und Hauterkrankungen des Enddarms und am After. Für die Proktologie bieten wir verschiedene Spezialsprechstunden an.

 

Wie lange gibt es diese Spezialisierungen hier schon?

Dr. Jacobi: Diese Spezialsprechstunde durfte ich während meiner Ausbildungszeit an der Universität bereits leiten und habe sie seit dem Jahre 2003 am Diakonissenkrankenhaus fortgesetzt und schrittweise weiterentwickelt.

 

Außerdem betreiben Sie hier die so genannte Knopflochchirurgie ...

Dr. Jacobi: Das gibt es ungefähr seit Beginn der 90er Jahre. Begonnen hat diese Tendenz mit der minimalinvasiven Entfernung der Gallenblase. Früher hat man einen sechs bis zehn Zentimeter großen Schnitt für den Eingriff benötigt. Mittlerweile geschieht das mit drei oder vier kleinen Schnitten. Dabei wird der Bauch mit Kohlendioxid aufgeblasen und man führt eine Kamera und eine Lichtquelle über einen Stab ein, der das Bild auf einen Monitor überträgt. Durch die anderen Öffnungen werden kleine Hülsen in die Bauchdecke eingebracht, die man Trokare nennt. Sie schließen luftdicht ab und lassen die Einführung der Instrumente zu, die man benötigt. Heutzutage wird eigentlich keine Gallenblasenoperation mehr mit einem Schnitt durchgeführt, zumindest nicht, wenn sie geplant ist und keine schwerst entzündete Gallenblase oder ein Tumor vorliegt.

 

Macht man das mittlerweile auch bei anderen Organen?

Dr. Jacobi: Man versucht diese Technik auch auf andere Organe im Brustkorb und Bauchraum zu übertragen. Bei Dickdarm- und Enddarmerkrankungen kommt die minimalinvasive Technik immer häufiger zur Anwendung. In unserer Klinik wählen wir die Patienten dafür genau aus, weil sich nicht jeder für dieses Verfahren eignet. Wichtig für die Entscheidung ist das Krankheitsbild, aber auch zum Beispiel die Körpermasse des Patienten. Im Vordergrund steht immer das Ergebnis, das man erzielen will und bei Tumorerkrankungen ist eben die komplette Entfernung des Tumors und nicht der kosmetische Aspekt in erster Linie bedeutsam.

 

Der Vorteil ist also die kleinere Narbe?

Dr. Jacobi: Die Patienten sind auch sehr schnell wieder fit und es gibt weniger Verwachsungen. Durch die Operation selbst wird auch das Immunsystem weniger beeinträchtigt. Bei offenen Darmoperationen muss man beispielsweise Teile des Darmes manuell positionieren, die stören würden. Bei minimalinvasiven Eingriffen wird dies durch Lagerung des Patienten gelöst. Aber gerade bei Tumoroperationen ist das wichtigste das onkologische Ergebnis, also die Tumorfreiheit über die Zeit. Man muss daher für die Knopflochchirurgie dieselbe Ergebnisqualität wie für offene Operationen fordern. Für den Dickdarm und Enddarm hat sich in großen weltweiten Studien gezeigt, dass dies möglich ist. Trotz alledem darf man aber auch nicht vergessen, dass der Operateur eine entsprechende Trainingskurve benötigt.

 

Also kann das nicht jeder machen?

Dr. Jacobi: Nicht jeder Chirurg kann das sofort, man durchläuft einen Lernprozess. Und die Aufgabe der Klinik ist es, bei der Auswahl der Patienten für minimalinvasive Operationen kritisch zu sein. Gerade Patienten, mit sehr großen Grenzflächen zum Tumor würde man lieber offen operieren. Bei minimalinvasiven Eingriffen geschieht dies nur über die jeweiligen Instrumente. Die haptische Wahrnehmung ist eingeschränkt. Operationen an der Bauchspeicheldrüse, gerade im Drüsenkopfbereich, wären mit dieser Methode häufig zu komplex und man würde dafür eine unverhältnismäßig lange Operationszeit benötigen. Eine konventionelle Operation mit Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes dauert ohnehin schon vier bis sechs Stunden, durch ihre schwierigen Operationsschritte. Neben Gallenblase, Dickdarm und Enddarm wird diese Methode heute zum Teil schon bei Lebereingriffen und routinemäßig in der Chirurgie von Leistenbrüchen, Narbenhernien und Blinddarmentzündungen angewendet.

 

Wie sieht ihre technische Ausstattung in der Chirurgie aus?

Dr. Jacobi: Wir haben hier einen sehr guten Standard. Uns stehen Videotürme mit Befunddokumentation oder Ultraschallmesser sowie Laser zur Verfügung - das würde ich aber zum aktuellen Stand der Technik zählen. Bei uns finden Sie dafür keine Roboter oder besondere Bestrahlungsanlagen. Dafür gibt es Zentren. Für die Bestrahlung haben wir zum Beispiel eine Kooperation mit dem Klinikum Friedrichstadt und der Universitätsklinik. Onkologie und Chemotherapie gibt es dafür in Form einer großen Praxis direkt am Haus. Die Roboterchirurgie ist hingegen im medizinischen Vergütungssystem gar nicht abgebildet. Daher müssen die Patienten gegebenenfalls zuzahlen. Für Standardoperationen ist diese Technik nicht unbedingt notwendig.

 

Sie beteiligen sich außerdem an verschiedenen Qualitätssicherungsprojekten ...

Dr. Jacobi: Es gibt ein freiwilliges Projekt vom An-Institut für Qualitätssicherung in Magdeburg, dort kann man Daten von Patienten mit bösartigen Erkrankungen des Darmes und des Magens einbringen und nimmt dann an einer vergleichenden Qualitätssicherungsstudie teil. Das führen wir seit elf Jahren durch, also seitdem ich hier bin. Wir beteiligen uns aber auch an anderen Qualitätssicherungsstudien, zum Beispiel für neue Therapieverfahren, wie der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC). Das ist eine Chemotherapie, die bei Patienten mit Bauchfellmetastasen, die früher als nicht kurabel galten, während der Operation direkt in den Bauchraum eingegeben wird.

 

Aber mittlerweile haben Sie da Fortschritte gemacht?

Dr. Jacobi: Die Patienten werden ausgewählt therapiert, mit zusätzlicher Durchführung der Chemotherapie. Dabei geben wir unsere Daten in ein Register ein, um die Angaben von vielen Krankenhäusern vergleichbar zu machen und den Nutzen für den Patienten genau zu ermitteln. Jedes Jahr führen wir eine interne Qualitätskonferenz durch, bei denen wir bisher immer positiv abgeschnitten haben. Davon profitieren letztendlich die Patienten. Intern führen wir auch Qualitätssicherungen in unseren Schwerpunktbereichen, wie der Proktologie oder bei Leistenbrüchen durch. Es gibt zusätzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsmaßnahmen, wie zum Beispiel bei der Entfernung der Gallenblase. Für uns ist die Qualitätsmessung ein wichtiger Punkt, nicht nur, weil die Politik sich das zum Ziel gesetzt hat. Qualitätsmessung ist im medizinischen Bereich schwierig, doch wir wollen in unserer Arbeit aussagefähig sein. Tumorpatienten, zum Beispiel, verfolgen wir jährlich für fünf Jahre, dadurch haben wir eine gute Aussage hinsichtlich der Überlebensdaten.

 

Das ist aber nicht der Standard?

Dr. Jacobi: Nein, im Regelfall werden Patienten zwar für fünf Jahre nachbetreut, meist geschieht das durch die Hausärzte oder eine onkologische Praxis. Wir beteiligen uns an dieser Nachsorge. Wir sind ja nicht nur für die Operation an sich zuständig, sondern auch für die Frage, wie lange bleibt der Patient tumorfrei. Das zu vergleichen, ist nicht ganz einfach. Je nachdem, um welches Tumorstadium es sich handelt, sind die Überlebensraten ja unterschiedlich. Wichtig er ist es, dafür viele Daten zur Verfügung zu haben. Hinsichtlich der Kostenträger wird sich in den nächsten Jahren sicher auch durchsetzen, dass man als Klinik aussagekräftig über seine Ergebnisse sein muss. Bisher ist das ein Personal- und Finanzaufwand, der nirgendwo abgebildet ist. Eine wichtige Rolle spielen zunehmend auch die Zertifizierungsstellen der Deutschen Krebsgesellschaft, die streng tumorspezifische Daten abfragen.

 

Haben Sie hier im Haus eine starke Krebsspezialisierung?

Dr. Jacobi: Ja, wir haben sehr viele verschiedene Zentren hier und streben damit auch die Spezialisierung zum onkologischen Zentrum an. Das wäre sozusagen die nächste Ebene im Rahmen der Krebsbehandlung. Bei der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie sind wir bereits als Kompetenzzentrum für Koloproktologie erfasst. Außerdem gibt es am Diakonissenkrankenhaus Dresden vier von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierte Organkrebszentren: das Brustzentrum als ein Standort des Regionalen Brustzentrums Dresden, das im Bauchzentrum verankerte Darmkrebs- und Pankreaskarzinomzentrum sowie das Prostatakarzinomzentrum.

Dr. med. Thorsten Jacobi

Dr. Jacobi studierte an der Humboldtuniversität Berlin und der TU Dresden. Er promovierte 1991 zum Thema Tumorzellen und Gerinnungssystem und war anschließend als Arzt im Praktikum verschiedener Chirurgien und als Notarzt tätig. Seit 1995 fungierte er am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus als Assistenzarzt, später als Oberarzt in der Klinik für Viszeral- und Thorax- und Gefäßchirurgie. Zu seinen anerkannten Spezialisierungen zählen mittlerweile der Facharzt für allgemeine Chirurgie, spezielle Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie und die Zusatzqualifikation Proktologie. Seit 2003 ist er Chefarzt am Diakonissenkrankenhaus Dresden im Bereich Viszeralchirurgie und Proktologie und seit 2014 Ärztlicher Direktor des Hauses. Neben seiner Mitgliedschaft in verschiedenen Chirurgischen Vereinigungen engagiert er sich in Fachverbänden Koloproktologie, Gastroenterologie und Viszeralchirurgie.