„Wir wollen die kranken Frauen finden, bevor Symptome auftreten“

Dr. Michael Geidel über Vor- und Nachteile der Brustkrebs-Früherkennung

Jede zehnte Frau erkrankt heute an Brustkrebs. Das Erscheinungsbild der Tumoren ist dabei sehr unterschiedlich. Häufig wird die Krankheit darum erst spät entdeckt. Die Radiologische Gemeinschaftspraxis in Dresden-Blasewitz ist einer von fünf Standorten in Sachsen, die für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren
ein Screening zur Früherkennung anbieten. Wir sprachen mit dem Radiologen Dr. Michael Geidel über Strahlenbelastung, Symptome und Fortschritte der Diagnostik. 

"Bei unseren Geräten gehen wir davon aus, dass eine Tomosynthese in etwa die gleiche Strahlenbelastung hat wie eine Mammografieaufnahme."

Die Mammografie ist eine Röntenmethode. Wie genau kann man sich den Ablauf vorstellen?
Dr. Geidel:
Wenn es keine konkrete Fragestellung gibt, werden normalerweise von jeder Brust zwei Röntgen-Aufnahmen angefertigt. Je nachdem, was man zu sehen bekommt, wird man dann in Zusammenhang mit der Fragestellen weiterführende Maßnahmen einleiten, zum Beispiel einen Ultraschall. Wenn strukturelle Auffälligkeiten vorliegen, können diese in der Tomosynthese, einem Schichtverfahren, exakter und überlagerungsfrei dargestellt werden.

Was ist die Tomosynthese genau?
Dr. Geidel:
Wenn Sie eine normale Mammografie machen, haben Sie vom Volumen der Brustdrüse ein zweidimensionales Bild, dort summieren Sie alle Strukturen aufeinander, die im Strahlengang liegen. Bei der Tomosynthese werden Einzelschichten herausgerechnet, die man beliebig wählen kann. Dabei scrollt man sich quasi durch das Volumen und stellt fragliche Befunde überlagerungsfrei dar, sodass man sagen kann, ob sie zum Beispiel glatt konturiert sind oder nicht. Vielleicht handelt es sich auch gar nicht um einen Herdbefund.

Was erkennen Sie aus der Kontur?

Dr. Geidel:
Die Kontur ist ein wichtiges Kriterium. Es gibt eine Reihe gutartiger Veränderungen und eine Reihe bösartiger Veränderungen. Das ist die ganz große Fragestellung. Es geht bei der gesamten Brustkrebsuntersuchung, egal, welche Methode, immer um eine einzige Frage: Hat die Frau Brustkrebs oder nicht? Sonstige Diagnosen passieren nebenbei, sind aber nicht von vordergründigem Interesse.

Und diese Frage klärt man anhand der Konturen?
Dr. Geidel:
Das ist nur ein Kriterium. Es ist leider nicht so, dass wir sagen können: Brustkrebs sieht so aus und wenn es anders aussieht, ist es kein Brustkrebs. Die Bilder sind sehr vielfältig und man versucht mithilfe von Kriterien, die man dann hinzuzieht, zu klären, wie verdächtig oder wie wahrscheinlich die bösartige Erkrankung ist. Und ein Kriterium ist die unscharfe Kontur.

Welche Kriterien gibt es noch?

Dr. Geidel:
Es können Mikroverkalkungen vorhanden sein, oder man untersucht, wie sich dieser Befund zur umgebenden Drüse verhält. Verzieht er sie beispielsweise oder gibt es Architekturstörungen?

Das sind dann diese Knotenbildungen?
Dr. Geidel:
Den Begriff hören sie von mir eigentlich gar nicht mehr, dieser Terminus ist in der Bevölkerung belegt. Wenn ich einer Frau sage, sie hat einen Knoten, dann ist das schon gleichbedeutend mit Brustkrebs. Dabei geht es um eine vorweggenommene Diagnose. Von mir hört keine Frau, sie hat einen Knoten. Ein Knoten ist erst einmal alles und nichts.

Was bedeutet das?
Dr. Geidel:
Wir haben häufig folgende Situation: Wir sehen in der Mammografie einen Befund, dann würden wir den Ultraschall machen und dort finden wir nichts. Also was ist jetzt die Methode, der wir Glauben schenken können? Durch die Tomosynthese wird uns da das Leben leichter gemacht. Wir können dort erst einmal klären, ob der Befund der Mammografie, der ja durch ein Summationsbild entstanden ist, überhaupt ein echter Befund ist. Bestätigt sich in der Tomosynthese ein Befund, steht die mammographische Diagnose im Vordergrund und muss ggf. bioptisch geklärt werden.

Die Tomosynthese ist also auch eine Röntgenmethode...

Dr. Geidel:
Das ist wie eine Mammografie und sieht auch genauso aus. Die Brust wird dort genauso gelagert, wie es bei der Mammografie passiert, und dann wird ein Abtastvorgang vorgenommen, wobei die Röntgenröhre in unterschiedlicher Stellung zur Brust steht. Dadurch kann man dann Dank der Rechentechnik beliebige Schichten in unterschiedlicher Dicke rekonstruieren, sodass man zusätzliche Informationen gewinnt. Und die Strahlendosis ist in etwa so wie die bei einer ganz normalen Mammografie in nur einer Ebene. Es ist also nicht so, dass nur weil viele Schichten vorliegen, es auch ein Vielfaches an Strahlenbelastung gibt. Das ist definitiv nicht der Fall, bei unseren Gerätschaften hier gehen wir davon aus, dass eine Tomosynthese in etwa die Strahlenbelastung hat wie eine Mammografieaufnahme.

Kann man im Laufe dieses Verfahrens jetzt viele unnötige Untersuchungen ausschließen?

Dr. Geidel:
Das ist die Diskussion, die durch die Laien-Veröffentlichungen kommt. Natürlich darf keine Biopsie vorgenommen werden ohne Sinn, da sind wir uns ganz einig. Wenn eine Biopsie vorgenommen wird, dann muss auch ein ausreichender Grund vorliegen. Es gibt zwei verschiedene Sachen: Einerseits Herdbefunde, dort kann man unter Zusammenschluss von Mammografie Tomosynthese und Ultraschall eine recht treffsichere Aussage machen, ob es in Richtung bösartig gehen kann - dann würde man eine Biopsie machen. Bei Mikroverkalkungen ist die Treffsicherheit nicht so hoch. Es wird immer von zusätzlichen Methoden erhofft, dass man sich Operationen oder Biopsien ersparen kann. Da würde ich vorsichtig sein, den Optimismus zu hoch zu schrauben, so weit sind wir leider momentan nicht. Zusatzmethoden wie zB. Die Tomosynthese sollen helfen, die Diagnostik sensitiver und sicherer zu machen. Ob sich dadurch die Zahlen von Biopsie und Operationen ändern ist fraglich, sie werden jedoch gezielter eingesetzt.

»Es ist wie allgemein in der Medizin: Komplikationen und Nebenwirkungen gibt es hier natürlich auch.«

Worum geht es beim Mammografie-Screening, ist das eine Art Studie zur Krebs-Früherkennung?

Dr. Geidel: Das ist ein Früherkennungsprogramm, bei dem Frauen zwischen 50-69 anspruchsberechtigt sind, egal, welche Krankenversicherung sie haben. Das Ziel ist, die Diagnose Brustkrebs vorzuverlegen, was die Heilungschancen verbessern soll.

 

Wie zeitig erkennen Sie mittlerweile Tumorbildungen?

Dr. Geidel: Am Anfang gibt es nur eine Krebszelle, die sich dann immer weiter teilt. Sehr vereinfacht gibt es dann zwei, vier, acht und so weiter Zellen, aber diese frühen Stadien findet kein Mensch, auch nicht mit dem Mikroskop. Sie sind vom normalen Gewebe noch nicht zu differenzieren. Irgendwann werden sie dann sichtbar und später auch tastbar, aber wir wollen die erkrankten Frauen finden, bevor überhaupt Symptome auftreten.

 

Welche Symptome können das sein?

Dr. Geidel: Zum Beispiel Tastbefunde, Verformungen, Hautveränderungen, Absonderungen.

 

Was ist der Unterschied des Screenings zu ihren anderen Untersuchungen?

Dr. Geidel: Beim Screening geht es um die Früherkennung bei im Idealfall symptomlosen Frauen im Alter von 50-69 J. Somit steht das Screening im Gegensatz zur normalen Mammografie beziehungsweise Mammodiagnostik. Hier muss zwingend etwas auffallen. Es muss eine Symptomatik vorliegen, die es weiter zu klären gilt. Oder bei der Patientin liegt ein erhöhtes Risiko vor, sie hat zum Beispiel Krebsfälle in der Familie. Diese Indikation gilt bei Röntgenuntersuchungen allgemein, diese darf man nie ohne Grund machen.

 

Ist es daher eine Besonderheit, dass diese Richtlinie für das Screening aufgehoben wurde?

Dr. Geidel: Absolut. Das liegt daran, dass Brustkrebs eine sehr häufige Erkrankung ist, circa zehn Prozent aller Frauen erkranken daran.

 

Kann jede radiologische Praxis so ein Screening anbieten?

Dr. Geidel: Nein , die Einrichtung muss vom Gesetzgeber festgelegte personelle, technische und organisatorische Kriterien und Qualifikationen erfüllen. Diese Voraussetzungen werden extern regelmäßig kontrolliert und zertifiziert.

 

Und wie viele Praxen gibt es, die das vorweisen können?

Dr. Geidel: In Deutschland sind es ungefähr 90, in Sachsen fünf.

 

Wer legt fest, wie das Screening abläuft?

Dr. Geidel: Die Basis unserer Arbeit sind die europäischen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie der Brustkrebserkrankung und die Krebsfrüherkennungsrichtlinien. Sie stehen für den aktuellen wissenschaftlichen Standard, dort fließen viele Erfahrungen und die aktuellen technischen Möglichkeiten ein. Die Leitlinien haben keinen Gesetzescharakter, aber man sollte dokumentieren und begründen, wenn man davon abweicht.

 

Seit wann wird das Screening in der Form durchgeführt?

Dr. Geidel: Flächendeckend gibt es das in Deutschland seit 2008.

 

Wie schätzen Sie bisher die Erfolge ein?

Dr. Geidel: Erste Evaluationsberichte wurden 2010 gemacht. Im Grunde gibt es dabei nur ein Ziel: Wir wollen erreichen, dass die Sterberate um 20-30 Prozent absinkt.

 

Erreichen Sie das?

Dr. Geidel: Zu Beginn des Screenings kann man das noch nicht abschätzen, die Erkrankung ist ja auch ein langwieriger Prozess. Der Erfolg wird schließlich anhand von Krebsregistern gemessen, im Moment laufen dafür Vorbereitungen. Alle Krebserkrankungen werden dort gemeldet und mit unseren Daten abgeglichen. Wir rechnen damit, dass es 2018 erste Zahlen geben wird. Bisher gibt es aber Surrogatparameter, die uns helfen, abzuschätzen, ob wir auf dem richtigen Weg sind.

Wie sehen diese Parameter aus?

Dr. Geidel: Wir errechnen zum Beispiel, wo hoch der Prozentsatz der Frauen ohne Lymphknotenmetastasen ist. Allgemein teilen wir in vier verschiedene Stadien der Krebserkrankung ein und untersuchen, wie sich die Erkennung möglichst hin zu den kleineren also früheren Stadien verschiebt. Durch umfangreiche Dokumentation und regelmäßige Evaluierung sehen wir im Moment, dass es in eine gute Richtung geht.

 

Also erkennen Sie den Krebs jetzt in früheren Stadien?

Dr. Geidel: Fortgeschrittene Tumoren werden immer seltener und wir finden auch weniger Lymphknotenbildungen in der Achselhöhle durch das Screening.

 

Wie geht es dann mit der Behandlung weiter?

Dr. Geidel: Es werden die Therapien immer weiter individualisiert werden. Die Tumoren unterscheiden sich in Biologie, Größe, Anzahl der Rezeptoren und so weiter. Je nachdem kann man Chemotherapie, Strahlen oder Hormone einsetzen oder auch operieren. Welcher Patient was in welcher Reihenfolge bekommt, kann sehr verschieden sein.

 

Wie verhält es sich mit den Nachteilen des Screenings?

Dr. Geidel: Es ist wie allgemein in der Medizin, auch im Screening gibt eine Gegenüberstellung bzw. Abwägen von Risiko und Nutzen. Der Nutzen muss überwiegen und das wurde in großen Studien vor Einführung des Screenings untersucht. Dem Nutzen der Senkung der Sterblichkeit stehen psychische Belastungen z.B. Bei der Einladung zur Abklärung und die Eventualität von Überdiagnostik und Übertherapie gegenüber. Diese Überlegungen sind unter anderem Grund für die Festlegung des Altersfensters von 50-69 J.

 

Weil die Aggressivität unterschiedlich ist?

Dr. Geidel: Die Tumorverdopplungsrate beträgt 40-400 Tage im Mittel 135 Tage. Das bedeutet, manche Tumoren wachsen sehr schnell und manche sehr langsam. Die Prognose der individuellen Erkrankung kann trotz umfangreicher Kenntnis zur Tumorbiologie und der spezifischen Umgebungsbefunde der Patientinnen bisher nicht derart exakt gestellt werden, dass eine Therapie beispielweise unterlassen werden kann. Die Basis der Entscheidung im Einzelfall sind die Erfahrungen umfangreicher Auswertungen von Diagnostik und Therapie der Brustkrebserkrankungen weltweit.